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ばね指 Ｑ＆Ａ 【総覧】 |
Ｑ＆Ａ「一般知識」 １ ばね指はどんな病気ですか？ ２ ばね指の治療方法を教えて下さい？ ３ ばね指における対症療法の意味は何ですか？ ４ ばね指治療の手遅れとは何ですか？ ５ ばね指治療が遅くなった場合に医療機関で叱咤されますか？ ６ ばね指に関する簡明なパンフレットは入手出来ますか？ ７ 母指と母指以外とでは構造が違いますか？ ８ 通過障害の場所はＡ１腱鞘だけですか？ ９ 屈筋腱のコブの正式名称は？ １０ 靭帯性腱鞘とは？ １１ 滑膜性腱鞘とは？ １２ 屈筋腱の通過障害はどんな症状？ １３ 母指ばね指の分類について？ １４ 母指以外のばね指の分類について？ １５ ばね指の病期分類は？ １６ ＰＩＰの屈曲拘縮の原因は？ １７ ばね指になりやすい病気や体質は？ １８ ばね指になりやすい作業や職業は？ １９ 音楽家、楽器演奏家はばね指になりやすい？ ２０ 結節ができるメカニズムは？ ２１ ロッキングについて？ ２２ ばね指と誤診されやす病気は？ ２３ ばね指症状が起床時にひどくなる理由は？ ２４ 小児のばね指について教えてください。 ２５ ばね指はヒトだけに発症するのですか？ ２６ 当サイトは専門的な解説が多いようですが？ Ｑ＆Ａ「保存治療」 ２７ 保存療法のあれこれ ２８ 副木・テーピング固定の効果は？ ２９ ステロイド注射について ３０ ばね指が発症したら手作業は中止する？ ３１ 保存治療の手遅れはありますか？ Ｑ＆Ａ「手術治療」 ３２ ばね指手術はどんな手術？ ３３ ばね指手術でＡ１腱鞘を切開しても不都合はない？ ３４ ばね指でＡ１腱鞘の摘出が必要ですか？ ３５ ばね指手術の後、改めてＡ２腱鞘の手術が必要な症例とは？ ３６ ばね指とＡ１腱鞘ガングリオンの合併について？ ３７ ばね指の６つの手術方法 ３８ 経皮的ばね指手術は「当てずっぽう」の手術？ ３９ ばね指手術で「屈筋腱の癒着を十分に剥離する」操作とは？ ４０ 腱の結節（コブ、腫瘤）を取り除く手術とは？ ４１ 手術のタイミングは？ ４２ 指神経損傷について？ ４３ その他の手術合併症 ４４ 術後の治癒経過について ４５ 術後の機能回復を左右する因子について？ ４６ ばね指手術の完治率（治癒率）とは？ ４７ 「ばね指手術の完治率３０％」とは？ ４８ ばね指手術の完治率は加齢で低下する？ ４９ 神経損傷は完治率に加算されるべき？ ５０ ばね指の再発はありますか？ Ｑ＆Ａ「一般知識」 ◆ ばね指はどんな病気ですか？   ばね指は２つの病態で説明できます。
◆ ばね指の治療方法を教えて下さい？ ばね指の治療方法は２つあります。 １）手術＝根本治療 腱鞘切開手術は腱の通過障害を直接取り除く方法であり、ばね指は必ず治癒します。 ２）保存療法＝対症療法 保存療法は、ばね指の痛みをコントロールしながら自然治癒を待つ治療です。 手術と異なり通過障害に対する治療では無いので、治療効果は限定的です。 ◆ ばね指における対症療法の意味は何ですか？ 対症療法は、ばね指の２つの症状のうち日常生活で特に不便をきたす痛みに対する治療です。 これにより通過障害を直接正すことは出来ませんが、ヒトに本来備わっている自然治癒力を最大限に引き出すために行われます。 たとえば皮膚の創が縫合するだけで閉鎖・治癒するのも自然治癒力が根本にあるからです。 対症療法でどうしても治らない場合には手術が必要となります。 ◆ ばね指治療の手遅れとは何ですか？ 一般に手遅れとは治療開始が遅れたために、如何なる手段を使っても日常生活の不自由が残ることです。 ばね指では １）弾発 ２）手指の痛み などが永久に治らなければ手遅れです。 ばね指は個人個人で色々な経緯で治療されますが、保存治療で治らない場合でも最終的には手術で必ず治る病気です。 私の１５００名余の手術経験からばね指治療に手遅れはありませんので、ばね指と診断されてもゆったり構えて対処することをお勧めします。 ◆ ばね指治療が遅くなった場合に医療機関で叱咤されますか？ 私はばね指が発症して直ぐに来院されなかった患者さんを叱咤した経験は一度もありません。 患者さんの話では、何でこんなに悪化するまで放っておいたのか？と叱咤される方もおられます。 ばね指に関する限り、保存療法でも手術でも早期発見・早期治療にこだわる必要はありません。 ばね指は受診を思い立った日から治療を開始しても手遅れとはならないからです。 ◆ ばね指に関する簡明なパンフレットは入手出来ますか？ 日本手外科学会においてばね指のパンフレットを配布しています。このリンクからＰＤＦファイルで閲覧（ダウンロード）できます。 ◆ 母指と母指以外とでは構造が違いますか？ 母指と母指以外の指では構造や機能に大きな違いがあります。 したがってばね指の説明でも両者を区別する必要があります。 ＜ 母指について＞ ＝ 母指だけについて述べる場合です。 ＜母指以外について＞ ＝ 示指・中指・環指・小指 の共通点を述べる場合です。 ◆ 通過障害の場所はＡ１腱鞘だけですか？ ＜ 母指について＞ Ａ１腱鞘で通過障害がおこります。 ＜母指以外について＞ Ａ１腱鞘の他、稀にＡ２腱鞘でも通過障害がおこり、また中を通る屈筋腱が２本あり通過障害も複雑です。 ※ 通過障害の詳しい説明は母指ばね指（リンク）、母指以外のばね指（リンク）です。 ◆ 屈筋腱のコブの正式名称は？ 下で述べますが、ばね指を発症した屈筋腱にはコブが出来ています。 医学的には腱の結節と呼ばれますが、他の名称も列挙します。 １）結節 ２）コブ ３）腫瘤 ４）しこり ５）ふくらみ ６）腱の肥大 ７）腱の仮性肥大 ８）腱の腫大 ９）腱の肥厚 １０）腱の硬結 などです。 当ホームページでは主に １）結節 ２）コブ ３）腫瘤 を使います。 ◆ 靭帯性腱鞘とは？ 靭帯性腱鞘は断続的なトンネル構造で、通常は単に腱鞘と省略して呼ばれます。 ばね指の通過障害の原因となるＡ１、Ａ２腱鞘も靭帯性腱鞘でありＡ１腱鞘とＡ２腱鞘（リンク）に詳述します。 ＜ 母指について＞ Ａ１腱鞘およびＹ腱鞘の２カ所あります。 ＜母指以外について＞ Ａ１、Ｃ１、Ａ２、Ｃ２、Ａ３、Ｃ３、Ａ４、Ｃ４、Ａ５ の９カ所あります。 ◆ 滑膜性腱鞘とは？ 滑液鞘とも呼ばれ、腱の表面を直接取り巻く薄い皮膜です。腱が滑らかに動けるように滑液を分泌し、腱や腱鞘表面の栄養補給をしたり、さらに腱と皮下組織の癒着を防ぐ役割もあります。 ◆ 屈筋腱の通過障害はどんな症状？ 屈筋腱の通過障害は外から観察できます。屈筋腱の一部が太くなりＡ１腱鞘やＡ２腱鞘を自由に通り抜けできない状態で３通りに分けられます。 １） 指を深く曲げる際にカクッと引っかかり弾発現象、ばね現象またはスナッピングなどと呼ばれます。 ２） ロッキングの症状は、一旦指を深く曲げると自力で元に戻りません。 ３） ＰＩＰの屈曲拘縮は、指が平らに伸びない状態です。 ◆ 母指ばね指の分類について？ 母指ばね指（リンク）で詳述します。 母指ばね指では長母指屈筋腱に２カ所、結節Ｄと結節Ｐが出現します（２０１４、湯本）。 結節ＤはＡ１腱鞘と屈筋腱の摩擦により腱が肥大した結果と考えられます。 結節ＰはＡ１腱鞘の狭窄により二次的に発生した腱の仮性肥大と、先天的な要因の２つが考えられます。 その結節の大きさと組み合わせによりａ型、ｂ型、ｃ型および小児ばね指 に分類できます。 ○ ａ型：結節Ｄのみ 臨床症状＝ 弾発型、伸展拘縮型、ロッキング型 の３亜型に細分される ○ ｂ型：結節Ｄと結節Ｐの２カ所 臨床症状は＝ ＩＰが曲がらず、また平らまで伸びない ○ ｃ型：結節Ｐのみ 臨床症状＝ ＩＰが曲がったまま伸びない ○ 小児ばね指：結節Ｎ 結節Ｎは結節Ｐと部位は同じですが、先天性であることから別の名称としました。 ＊結節の太さに日内変動があり起床時は浮腫が加わり太さが最大で、朝起きてから少し指を動かしはじめると浮腫が消えて太さも元に戻ります。痛みや弾発現象などが時間の経過で変化するのはこのためです。 ◆ 母指以外のばね指の分類について？ 母指以外のばね指（リンク）で詳述します。 母指以外のばね指では浅指屈筋腱に２カ所、結節Ｄと結節Ｐが出現しますが、その成因は母指と同じと考えられます（２０１４、湯本）。さらに深指屈筋腱にも結節Ｐｆ結節が出現し、これら３カ所の結節が複雑な通過障害を引き起こします。 重症例では指を深く曲げてから伸ばそうとすると、結節Ｄ単独であればＡ１腱鞘をぎりぎり通過できる場合でも、結節Ｐｆが同時にＡ１腱鞘に入ろうとしてロッキングとなります。 ◆ ばね指の病期分類は？ ○ 病期分類は外から観察できる「通過障害」を基準とすると分かり易いです。 第１期 通過障害が始まる前の時期で、手のこわばり、違和感、痛みが主症状です。本人がばね指の症状と認識しない場合も多く、後になってから発症した日時を正確に覚えていないことも多い。○ 外からは見えませんが、内部には次のような変化も起こります。 腱の変化：びらん＆浮腫、結節形成、仮性肥大、腱内のガングリオン（まれ）○ ばね指の分類（型分類）のうち母指ｂ型ばね指および母指以外のｂ型ばね指の共通点は結節Ｐであり、これは第３期～第４期へ病期が進んだことを反映しています。 ○ ばね指の症状は １）腱の通過障害 ２）痛み の２つですが、病期が進むほどに痛みも悪化するのでは？と悲観することはありません。第１期でも非常に痛みが強い場合がある反面、病期が進んで痛みが軽減する場合もあるからです。 ○ また病期が進むほど治癒率が下がりどんな治療によっても完治せず、また後遺症が残るのでは？と心配する必要もありません。病期により治療方法が変わるわけではなく、また早期発見により完治を目指すなど特別な意味もありません。ばね指は必ず治る疾病だからです。 ○ ばね指患者さんにとって病期分類の意味とは、治療を受けず自然経過にまかせた場合の症状が予測できることです。また、たとえ第４期になったとしても、取り返しのつかない病状が待っているわけでは無いことを知ることは意味があります ◆ ＰＩＰの屈曲拘縮の原因は？ 母指以外のばね指における、ＰＩＰの屈曲拘縮の臨床分類（２０１４、湯本）です。 ＰＩＰが平らに伸びない原因の２つは腱の結節が原因であり、ばね指の型分類でも述べます。 １）ｂ型ばね指 ２）ｃ型ばね指 ３）ＰＩＰに関節変形がおこり、また関節包がが硬くなった場合（Landsmeer靱帯.を含む） これら３つの拘縮で最も頻度が高いのが １）であり、術後の機能回復が早いことも特徴です。 ２）は稀ですがＡ１腱鞘切開の術後、長期間にわたってＰＩＰが平らに伸びない場合にはＡ２腱鞘の切開手術が必要な場合があります。 ２ｍｍ切開法では １）と ２）を簡単に見分けることができます。２）の場合は、手術の終了時に術者が力を入れてＰＩＰを伸ばすと、平らに伸びるはずです。 この中には術後の機能回復が遅れる症例が含まれることが知られています。 ◆ ばね指になりやすい病気や体質は？ １）微小血管障害 糖尿病が代表的な疾病であり、代謝の活発な臓器への血液供給が不十分となる場合です。 摩擦や圧迫で腱鞘炎が起きた時に、滑液鞘に連なる微小血管の機能が低下しいると、腱への栄養供給が足りなくなって瘢痕形成（太くなる）が発生します。 一般に、短期間に集中して今まで以上の手作業をすることが直接の誘因ですので、しばらく手を休める事ができれば瘢痕形成には至りません。 ２）その他、ケロイド体質、関節リウマチ、ホルモン（出産・更年期）など複数因子の関与も示唆されています。 ◆ ばね指になりやすい作業や職業は？ 当地は農業従事者の比率が多く、果樹の剪定やクワ、鎌を使った草刈りなども原因となります。 ゴルフや野球など、指で握る動作も原因となります。 流れ作業における電気ドライバの使用も原因となります。 指先で芝草の手入れをする場合も多いです。 主婦業で一日中、細かな手作業を続けることも原因となります。 ◆ 音楽家、楽器演奏家はばね指になりやすい？ 最もばね指に罹患しやすいのはギター演奏家（プロ、アマチュアを問わず）の印象があります。 当院での手術症例でもギター演奏をされる方（#1478、#1259：以上２名同人、#1431）が含まれます。またオルガンやピアノ教室を主催している方（#949、#950、#1272：３名全て同人）やピアノ演奏家（#740、#1330）でも、ばね指の主たる原因は糖尿病や主婦業（家事）と考えられます。サキソフォンの演奏家（#1269）もおられます。 一般的には音楽家（楽器演奏家）の演奏活動が原因でばね指が発症する頻度は少ない印象を持っています。 ◆ 結節ができるメカニズムは？ 一般的に体に摩擦・打撲・出血などの有害刺激が繰り返し加わると、組織は硬くなりコブができます。いわゆる瘢痕治癒というキズの治り方です。 屈筋腱とＡ１腱鞘の間で摩擦を繰り返すと、腱に微細なキズができますが「自然治癒力」のおかげでしこりなどを形成せずに一次治癒します。そのためには滑液鞘などからの栄養素の補給が必要です。 ところがキズに対する自然治癒力が追いつかなくなると、腱は次第に太くなり結節（コブ）を形成します。その最も多い原因は手の使いすぎです。 卑近な例ですが、繰り返し靴ずれを起こすと皮膚はしだいに硬く、また厚くなりタコ（硬結）を形成します。靴ずれのタコと腱の結節とは成因が同じと考えてさしつかえありません。 もし５０才でばね指が発症したとしても「よくも５０年の間、屈筋腱は『靴ずれをおこさず』にがんばってくれた」とほめやっても良いくらいです。５０年の長きにわたって滑液鞘（滑膜性腱鞘）は屈筋腱のキズを予防し修復してきたと考えるからです。 ◆ ロッキングについて？ 母指以外（示指・中指・環指・小指）は １）深指屈筋腱 ２）浅指屈筋腱 の２本の腱がＡ１腱鞘内を別々に動いています。重症のばね指では、指を深く曲げたてから伸ばす際に両腱の結節がＡ１腱鞘の近位入口部に同時に入ろうとしてロッキングとなります。ロッキングの模式図に説明があります。 ◆ ばね指と誤診されやす病気は？ １）ＭＰ関節症：手の運動障害や痛みが出現し、ばね指とよく似ていますが弾発やロッキングはでません。 ２）伸筋腱の脱臼：手の甲で指の伸筋腱が側方に脱臼すると、ばね現象（弾発）が出現します。 ３）関節ねずみ：ＭＰ関節内の関節ねずみ（遊離体）など 実際はこれらの発生率は低く、逆に見逃される場合もあります。またばね指と合併する場合もあります。 ◆ ばね指症状が起床時にひどくなる理由は？ ばね指症状が起床時に最も悪化する理由は、夜間～起床時にかけて腱がむくむ（一過性の腫脹）ためです。 その場合でも、指の曲げ伸ばしを数回行うことで腱のむくみが消えて、本来のばね指症状に戻ります。 ◆ 小児のばね指について教えてください。 小児ばね指は主に母指に発生し本人が不便を訴えることはありません。一般的に手を使う年齢になってから両親が気がつきます。母指ＩＰが曲がっていて伸ばせないために「強直母指」、「握り母指」などと呼ばれます。 手術するか否かについての統一見解はありませんが、いくら待っても手術の手遅れにはなりませんので中学以降まで経過を見守る方法もあります。 また手術治療の場合は一般的に入院して全身麻酔で行われます。他方、２ｍｍ切開法は局所麻酔ですので外来手術として６歳の就学前後には可能です。 ◆ ばね指はヒトだけに発症するのですか？ ばね指は霊長類の中でもヒトだけに発症する高度な病気です。オランウータンのように木にぶら下がる運動ではばね指は発症しません。鉄棒ぶら下がりにおける手外筋と手内筋の作用に説明があります。 ヒトとオランウータンの手の違いを知るには、鉄棒ぶら下がり動作を考えるのが近道です。猿の場合ＰＩＰ－ＭＰ－Ｗが一直線となるぶら下がり運動ではばね指は発症しません。ヒトでは対立筋が非常に発達して鉄棒を取り巻くような握り動作（グラスプ）が可能です。本文では左を「ヒト・グラスプ」 右を「猿グラスプ」と仮称で呼びます。 ＭＰ関節を曲げる握り方が手内筋指位（ヒトの手握り）であり、腱とＡ１腱鞘が強い摩擦力が働きます。 またＭＰ関節を伸ばした握り方が手外筋指位（「猿手握り＝猿が木にぶら下がる）であり、摩擦力は働かずばね指は発症しません。 高等動物であるが故の疾病と考えれば、ばね指との接し方も少し変わるのではないでしょうか？ ◆ 当サイトは専門的な解説が多いようですが？ 医療関係者向けのページには第２行目に（医療機関向け）とありますが、興味のある方はどなたでもご覧ください。 ばね指手術を平易に解説しているサイトは数多くあり、ばね指を知識として知りたいだけであればそれで十分です。いざ自分自身が実際に手術を受ける立場になればもっと詳しく知りたいと考えるのが自然です。そのような要求にも十分に応えられるように挿絵を多くとり入れて分かりやすい解説をしているつもりです。 同時に、ばね指について「とことん」知りたい方についても十分に納得してもらえる内容としました。 Ｑ＆Ａ「保存治療」 ◆ 保存療法のあれこれ レーザー光線治療、温熱治療、鎮痛外用薬（湿布薬、塗り薬）、理学療法（用手矯正）、針灸、按摩法など多彩です。 保存療法は通過障害を治す根本治療ではなく、痛み＝腱鞘炎の治療が目的です。さらには医療機関を受診せずに、日常生活で手を使いながらじっと経過をみる．．．も保存療法です。 保存療法を３ヶ月以上行っても症状が改善しなければ手術が推奨されます。 ◆ 副木・テーピング固定の効果は？ 副木・テーピングで患指の腱の動きを止める治療方法です。固定により弾発現象を抑制すると痛みは軽減します。 一方、新陳代謝の面からみると腱組織は動きながら滑液（滑膜）から栄養を受けとっています。従って、あまり厳重な副木固定は腱の栄養を低下させるというジレンマがあります。副子固定の主目的は弾発やロッキングの予防であり、少し遊びのある固定のほうが推奨されます。 ヒトの運動器である関節と腱組織は絶えず動かし続けることが大切です。特別な理由が無い限り、治療の為であっても長い時間、動きを止めてしまうことは生理的に不合理です。 ◆ ステロイド注射について ステロイド注射は手術と保存治療の中間的存在であり、腱鞘炎に直接はたらいて通過障害を回復させる効果が期待できます。一般的な保存治療でばね指症状が快方に向かわない場合にはステロイド注射が推奨されます。 ただし注射の翌日にばね指が治るわけでは無く、注射後３～４週間以上の日数をかけて徐々に効果が現れることを理解しておく必要があります。 注射治療では局所麻酔剤１ｍｌ＋ステロイド剤の混合液を腱鞘周囲に注射します（自験例）。これで腱・腱鞘の炎症反応、浮腫などが沈静化し、軽症ばね指では１回の注射で治癒します。ただし何回も注射を続けると腱が弱くなりますので２～３回が限度と考えられます。一回の注射で１年以上症状が消えたあとでばね指が再発することがありますが、再発性のばね指の場合には手術を勧めています。 ◆ ばね指が発症したら手作業は中止する？ ばね指の原因となった手作業を一旦中止するのが最良の治療に違いはありません。 一般的に通過障害は腱とＡ１腱鞘間の摩擦で腱が浮腫（むくみ）を繰り返して発生するので、仕事や趣味で手作業が急激に増えた場合に発症します。したがって原因である手作業を一時休んだり、職場の配置換えなどにより手作業が減らせれば良いのですが、実際上は不可能なことが多いようです。 ◆ 保存治療の手遅れはありますか？ 保存治療に治療の手遅れはありません。上でも述べたとおりです。 痛みが軽い場合、自分の病気がばね指であると知らずに未治療で２～３年経過する症例もあります。 そして手術で治る病気であることを他の人から聞いて初めて受診となる場合もあります。痛みが軽くまたロッキングなどの不自由がなければ自然の成り行きを見守っても手遅れにはなりません。 実際に、罹病期間が長い症例の手術ビデオですが通過障害は腱鞘切開した途端にその場で治ります。
Ｑ＆Ａ「手術治療」 ◆ ばね指手術はどんな手術？ ばね指手術はＡ１腱鞘（長さ１ｃｍ前後）を切り開く手術で、腱鞘切開手術と呼ばれます。また、ばね指の罹病期間が長くなるほどＡ１腱鞘の厚みと硬度は増加しますが長さ自体が変化するわけではありません。どんなに経過の長いばね指であっても手術方法は同じです。 またＡ２腱鞘もごく希に切開手術が必要な場合があります。ただしばね指手術において一律にＡ２腱鞘を切開することは推奨されません。 ◆ ばね指手術でＡ１腱鞘を切開しても不都合はない？ Ａ１腱鞘を切開しても握力が落ちたり、手の器用さが損なわれることはありません。 ばね指手術はＡ１腱鞘を切開する一種の破壊的手術です。従来から備わっている組織を切開すれば物を握るときに不都合が起きないのか？との疑問は当然です。 ヒトが力強く握るために必要なのはＡ２腱鞘であり、こちらの構造は出来る限り切開せずに残さなくてはいけません。また指先の細かな動きに関係するのは手内筋です。手内筋に関する記事は手内筋の種類にあります。 ◆ ばね指でＡ１腱鞘の摘出が必要ですか？ 古い手術書にはＡ１腱鞘を切除する（切り取って外に取り出す）挿絵を見たことがあります。 しかし、現在の整形外科教科書ではＡ１腱鞘は切開しますが、摘出する必要はありません。 ◆ ばね指手術の後、改めてＡ２腱鞘の手術が必要な症例とは？ 通常のばね指手術（Ａ１腱鞘の切開）のあと数ヶ月以上にわたってＰＩＰ関節が平らに伸びない症例の中には、ごく稀にＡ２の切開手術が必要な症例（#1543）もあります。 ○ ＰＩＰに関節変形がおこり、また関節包がが硬くなった場合は、ＰＩＰ関節が平らに伸びませんがＡ２が原因ではないので、手術対象にはなりません。 ○ 手術対象となるのはｃ型ばね指（母指以外のばね指）です。 ◆ ばね指とＡ１腱鞘ガングリオンの合併について？ ばね指症例のエコー検査でＡ１腱鞘、Ａ２腱鞘の上に小さな腫瘤（ガングリオン）が見つかる場合があります。 手術方法は３つありますが私は ２）と ３）の方法で治療します。 １）一般的な摘出手術 約２ｃｍの皮膚切開によりガングリオンとＡ１腱鞘を一塊で摘出します。 ２）２ｍｍ切開法 ばね指手術と同じ「２ｍｍ切開法」で腱鞘切開だけを行います。 ガングリオンの誘因である腱と腱鞘の摩擦が消えれば、ガングリオンの自然消退が期待できるからです。 圧痛が軽く、水分が多いガングリオンの場合は全てこの方法で行います。 実際の手術映像はばね指手術◇ガングリオン合併（ビデオ図書室）でご覧いただけます。 ３）Ａ１腱鞘ガングリオンの摘出（ビデオ図書室）も行う場合があります。 ガングリオンの圧痛が非常に強く、またガングリオンが充実性で容積が大きい場合です。 手術はガイドナイフを使って小切開手術です。 ◆ ばね指の６つの手術方法 手術器具による分類です。 １）外科用のメス 標準ばね指手術手術（リンク） 全国どこの整形外科でも手術が受けられます。約２ｃｍの皮膚切開のため、抜糸する２週間は水に濡らすことが出来ません。内視鏡手術と区別する必要性から直視下ばね指手術とも呼ばれます。 ２）内視鏡 内視鏡ばね指手術（リンク） 内視鏡を通すための約５ｃｍのトンネルを皮下組織に穿ちます。皮膚切開は２カ所です。皮下組織の中にある毛細血管、リンパ管、自律神経、受容体などが損傷されるため低侵襲の手術とは言えません。主に中指および環指が手術対象で、母指は神経損傷の危険性があります。 ３）注射針 注射針ばね指手術（リンク） 「経皮的ばね指手術」の代名詞です。１９９０年頃が論文発表の最盛期で２０００年以降は医学会での発表を見かけません。手のひらの３～４カ所から１８Ｇの注射針を差し込んで、それぞれ２～３０回小刻みに針先を動かしながら腱鞘を切開します。内部が見えない危険な手術方法であり注射針による合併症の報告もあります。 ４）安永式切腱刀 ばね指手術の比較（リンク）に記載があります。 注射針の欠点を補うために１９９２年頃に安永博医師が論文発表した器具で、先端にガードがついています。注射針に比べて飛躍的に安全性が向上しました。皮膚切開は３ｍｍ（バイオメット社製メスと同じ）です。 ５）ガイドナイフ（２ｍｍ切開ばね指手術） ばね指手術の比較（リンク）に記載があります。 １９８７年１０月に当院で開発したガイドナイフによる手術です。皮膚切開は２ｍｍ以下で皮膚や皮下組織の損傷が非常に軽く、術後の機能回復が早いことが特徴です。手術の安全性などについては該当記事をご覧ください。 ６）トリガ・トーム（Trigger Tome） 近年ＵＳＡで開発された切腱刀でこのＬＩＮＫに説明があります。またこのユーチューブ映像でも使用方法が分かります。 ◆ 経皮的ばね指手術は「当てずっぽう」の手術？ ２～３ｍｍの小さな皮膚切開の手術は経皮的ばね指手術と呼ばれます。確かに手術では内部が見えませんので「当てずっぽう」といわれればその通りかもしれません。 経皮的ばね指手術ではＡ１腱鞘の位置を正確に予測する必要があり、その創始者であるLorthioirは医学論文で手掌横線が基準になると発表して以来、現在まで受け継がれています。 ところが手掌横線は猿線のような変異も多く、Ａ１腱鞘の位置を正確に反映していないことが知られており、この手術法が普及しない理由の１つです。 ２ｍｍ切開法も手術中に直接内部を見ることが出来ませんが、エコー装置でガイド部とＡ１腱鞘の位置を見ることが出来ますので当てずっぽうの手術ではありません。またＸ線写真（ＭＰ関節）で皮膚切開の位置を決めるので皮膚横線よりも客観性があり、かつ合理的です。 ◆ ばね指手術で「屈筋腱の癒着を十分に剥離する」操作とは？ 実際に行う操作は腱の引っ張り出しであり、その理由として以下の名目があげられます。 １）腱と周囲との癒着を剥離する ２）腱表面に異常がないか調べる ユーチューブの手術映像でもよく見かけますが、私はこの操作には２つの理由で反対です。 第１は、腱を引きずり出すことにより腱を取り巻いている滑膜性腱鞘（滑液鞘）を傷つけてしまうからです。滑膜性腱鞘は非常にデリケートな組織でピンセットで軽くつまんだだけで傷つきます。健全な滑膜性腱鞘は腱を栄養すると同時に、周囲の皮下組織との癒着を防止します。滑膜性腱鞘を傷つけることで腱と皮下組織が広い範囲で癒着を起こします。標準ばね指手術の術後に、いつまでも腱の癒着が続くのは、この操作が一因と私は考えます。 第２は、深指屈筋腱には虫様筋が付着していますが、腱を引きずり出すことで虫様筋までも傷つける可能性があるからです。 ばね指では浅指屈筋腱、深指屈筋腱およびＡ１腱鞘の３つの構造体の相互癒着が考えられますが、その原因であるＡ１腱鞘を開放するだけで、全ての癒着は自然寛解すると私は考えます。 ◆ 腱の結節（コブ、腫瘤）を取り除く手術とは？ ばね指手術では決して腱の結節を取り除くことはしません。 腱に出来た結節は腱の一部ですのでこれを削ると腱は非常に弱体化して、後から腱断裂の原因となります。 ばね指手術は単にＡ１腱鞘を切開するだけの手術で、それ以外の操作は行いません。 ◆手術のタイミングは？ 私は、以下の場合を手術適応と考えています。 １）弾発やロッキングが３ヶ月以上続く場合。 ２）弾発は軽症でも疼痛が強い場合。 ３）ＰＩＰ関節に屈曲拘縮がある場合（母指以外） ４）Ａ１腱鞘のガングリオン合併のばね指 ５）保存的治療が無効の場合 もちろん手術に手遅れはありませんから、心の整理がつくまで手術せずに自然経過を見てもかまいません。 ばね指の第２の症状が手の痛みで、このために医療機関を受診することになります。 自分自身の病気がばね指であることを知らずに未治療のまま２～３年経過しても、ロッキングするほど深く指を曲げなければ痛みが出ない症例もあります。また、わずかな通過障害が残っていても日常生活上の不自由がなければ手術をせずに自然治癒を待っても問題ありません。 ◆ 指神経損傷について？ ばね指手術の最も重篤な合併症が指の神経損傷です。 解剖学的に、Ａ１腱鞘の両側には（１）動脈・静脈（２）指神経が平行して走っています。これらを傷つけると術後に指がしびれたり、手術部位の疼痛が長期化する場合があります。 他医手術で母指の指神経損傷の既往があり、当院で別の指のばね指手術を行った症例（#1508）です。 ◆ その他の手術合併症 １）腱の切断 メスを誤って切ってしまうと指が自力で曲がらなくなります。 ２）バウストリング Ａ２腱鞘まで広範囲に開放しすぎると、屈筋腱が弓の弦（バウストリング）を形成して握力が弱くなります。 ３）皮下組織の損傷 皮下組織は立派な臓器です。内部にはリンパ管、末梢神経、自律神経、皮膚受容体、毛細血管などミクロの重要組織が存在しています。内視鏡によるばね指手術では、皮下に５～６ｃｍ長のトンネル創によりこれらが広範に損傷されると想像されます。 ４）感染症 化膿した場合に重大な手の機能障害が発生します。 ◆ 術後の治癒経過について 手術でＡ１腱鞘を切開して通過障害を原因を取り除くと、弾発現象やロッキングなどは直ちに消失し、指の動きが健康な指と同じ位まで回復します。また母指以外のばね指ではＰＩＰ関節の屈曲拘縮が消え、大部分の症例で平らまで伸びるようになります。 手術は通過障害を治す治療ですが、痛みの原因である腱鞘炎については自然回復を待つことになります。つまり術後の痛みの回復の早さは手術前の腱鞘炎の程度に左右されます。 前と同じ比喩で申し訳ありませんが、山岳縦走中の靴ずれについて考えてみます。山歩きの初期に軽い靴ずれが出来た場合、途中で靴を替えることはできません。下山するまで毎日、同じ靴で歩かなくてはならず、踵の皮膚に有害刺激（皮膚の圧迫・摩擦）が続きます。そして靴ずれが治癒に向かうのは下山して靴を脱ぎ捨てた時点から始まります。 ばね指の術後回復を考える際に参考となる考え方です。 ◆ 術後の機能回復を左右する因子について？ 全てのばね指手術の共通点はＡ１腱鞘を切開することです。 そして、術式の違いにより機能回復の早さが大きく異なります。 理想的な手術の条件は下記の通りです。 １）皮膚切開ができるだけ小さいこと ２）手術中に創縁（皮切）を開創器で延ばして傷つけないこと（内部を観察する際など） ３）皮下組織（神経やリンパ管を含む）の損傷が微小であること ４）滑膜を傷つけないこと ５）手術時間が短いこと ◆ ばね指手術の完治率（治癒率）とは？ ばね指手術の成績を論ずるには１）通過障害の治癒率 ２）痛みの治癒率 を別々に考えるのが合理的です。 １）通過障害の治癒率 ２ｍｍ切開法ではほぼ１００％です。インターネットで発表する場合「術後２ヶ月で痛みの残存率Ｘ％」などの記載であれば信憑性があります。詳しく調べてからデータを発表する事が望まれます。 ◆ 「ばね指手術の完治率３０％」とは？ 私はばね指手術の完治率は１００％と考えており、ネット上でみかける上記の文意がわかりません。 もちろん手術の熟練度によっては神経損傷の危険性はありますが、それはばね指手術そのものの瑕疵ではありません。とはいっても術者の一人として神経損傷については謙虚に受け止めなければいけない問題です。 上の標題は「ばね指手術を受けた１００名に聞きました。あなたは手術でばね指が治りましたか？ＹＥＳ：３０名、Ｎｏ：７０名。従って手術の治癒率３０％です」．．．と。 ばね指手術の完治率が３０％との風評が流布すれば、患者さんは手術でも直せないような重病に罹患したと悲嘆にくれることでしょう。手術治療を大変に低く見た心無い表現と考えられます。 術後に軽い痛みがしばらく残るのは腱鞘炎が回復途上にあるだけのことで、自然治癒により必ず治ります。 また機能回復も同様ですが術式により回復の早い遅いがあることも事実です。 ◆ ばね指手術の完治率は加齢で低下する？ ばね指手術は加齢により完治率が低下することはありません。ばね指は、年齢に無関係に手術で１００％完治します。 ばね指は元々加齢により発症すると言っても過言ではありません。何十年も使ったからこそ発症するのがばね指です。年齢により完治率が変わることなどありませんのでご安心下さい。 ◆ 神経損傷は完治率に加算されるべき？ 手術執刀者の経験年数や手術方法の違いにより神経損傷が起こり得ることは知られていますが、神経損傷をばね指の完治率に加算するのは適切ではありません。 全ての手外科医は、神経損傷などの合併症を起こさぬように臨床経験を積んだ上で手術を行っているのです。 私自身、神経損傷の経験はありませんが手術執刀者の一人として合併症を起こさないように自省しながら慎重に手術を行っています。 ◆ ばね指の再発はありますか？ どの手術方法でもばね指の再発はありません。切開されたＡ１腱鞘が元通りに窮屈な状態で閉鎖する事は無いからです。 ただしＡ１腱鞘の一部が未解放であった場合は数年してから軽い弾発が出現する可能性はあります（#1432）。 |
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