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| 各ばね指手術の比較 （医療機関向け） 微小切開手術の正式な医学用語は経皮的手術ですが、医療者にもほとんど普及していません。 本文では微小切開によるばね指手術を経皮的ばね指手術の正式名称で記述しています。 は本文の末尾の経皮的 －用語の定義－もご参照下さい。 ◇ ばね指手術の比較とは ○ ばね指手術は切開刀の違いにより、皮膚切開の大きさや手術方法が異なります。 ○ 本文では、経皮的ばね指手術を主題として １）切開刀の比較 ２）皮膚切開の大きさ ３）組織損傷の多寡 ４）合併症の有無 などに言及します。 ◇ ばね指手術の分類 本邦における代表的なばね指手術の一覧表です。
○ 表のうち確実にＡ１腱鞘が切開できるのは「標準ばね指手術」、「ガイドナイフ」および「安永式切腱刀」の３つだけと言っても過言ではありません。 ○ 標準ばね指手術は開放性ばね指手術とも呼ばれ、Ａ１腱鞘を目で確かめながら切開するので大きな皮膚切開が必要です。最も代表的な手術方法であり、単にばね指手術と言えばこの方法をさします。 本邦において、ばね指手術の現在の主流は標準ばね指手術 （ビデオ図書室）ですが、その流れはゆっくりと「経皮的ばね指手術」の方向へ進んでいると考えて間違いありません。 ◇ 安全性の高い「経皮的ばね指手術」 ○ 経皮的ばね指手術は器具の違いにより３群に分けられますが、安全な手術は１群と２群です。 第１群 ガイドナイフ（２ｍｍ切開ばね指手術） 第２群 安永式切腱刀およびＢｉｏｍｅｔ社製切開刀 第３群 １８Ｇ注射針および先端鋭利なメス全般 第３群の手術映像は注射針ばね指手術（ビデオ図書室）で見られます。また手術による神経損傷などの合併症の危険があり、限られた医療機関で散発的に行われるにすぎません。○ ガイドナイフと安永式切腱刀は共に本邦発祥であり、近年注目を集めています。われわれ国民はおしなべて手が器用ですので今後、安全性と確実性の追試が行われるにつれて実施医療機関も増えると予想されます。 ○ 特にガイドナイフは小さな皮膚切開に加えて、皮下組織の挫滅、損傷が圧倒的に少ないので術後の組織癒着が軽く、手の機能は早期に回復します。これらが評価されて当院での手術件数も増えています。 ○ 以下のビデオで両方の手術を対比してご覧いただけます。 下記のYouTube映像をご覧いただくためにＦｌａｓｈプラグインが必要です。 映像が見られない場合 |
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| ２ｍｍ切開ばね指手術 ビデオ図書室より (#974) |
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| 安永式切腱刀によるばね指手術 YouTube 映像より |
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◇ 切開刀の比較 －経皮的ばね指手術－ 上の映像を参考に、主にガイドナイフと安永式切開刀について比較しました。（注射針は参考まで）
● ガイドナイフの特徴（まとめ） １．切開刀の最先端 ◇ 先端が鋭利なメス －経皮的ばね指手術－ ○ 経皮的ばね指手術のパイオニアはフランスのＬｏｒｔｈｉｏｉｒの論文で１９５８年にＪＢＪＳ（米国整形外科雑誌）に発表されました。手術成績の良否は別にして、先見性について敬服に値する論文です。現在に至るまで、ほとんど全ての経皮的ばね指手術はこの論文を規範として行われています。 彼の論文では経皮的＝Ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ（皮膚の下を探りながら行う．．．の意）が使われていますが、現在は「経皮的」の用語としてＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ（皮膚を経由して行う．．．）が使われます（後出）。 彼が使用したのは幅１ｍｍ長さが１ｃｍの切開刀ですが先端が鋭利なメスであれば代用出来るとしました。 今でも医学の世界で経皮的ばね指手術の標準器具といえばは１８Ｇ注射針を指しますが、これはどこの医療機関にも始めから備えてある「間に合わせ」の切開刀と言えます。 ○ 米国 Ｃａｍｐｂｅｌｌ 整形外科教科書の注射針手術の解説に、手術が失敗した場合は再手術が必要となる旨を予め説明し、了解を得ておくこと とのただし書き１＊があり、手術の評価は決して高くありません。 ○ その後も、諸家により形状が少しづつ異なる切開刀が考案されましたが、何れも先端が鋭利で機能的にはは「注射針」を大きく上回ったとは言えず、普及するには至りませんでした。 ◇ 先端にガードが付いたメス －経皮的ばね指手術－ ○ 経皮的ばね指手術の器具の完成型がガイドナイフと安永式切腱刀です。腱を傷つけないように、どちらの器具も刃の先端にガードが付いており、その他の器具とは一線を画しています。 ○ ガイドナイフについて別に述べましたので、ここでは安永式切腱刀とＢｉｏｍｅｔ社製切開刀について補足します。手術方法はどちらも同じです。 ● 安永式切腱刀 安永医師が１９９２年に開発した切開刀で、その経緯を記した文献２＊もあります。 ● Ｂｉｏｍｅｔ社製切開刀 米国特許に１９９６年４月１６日付けで登録されました。ディスポ仕様で同社の製品カタログ（ＰＤＦ）に詳しい手術説明があります。 ◇ 手のひらのランドマーク ○ 手のひらにはいくつかの有用なランドマーク（目印）があり、知っていると便利です。 ○ 左図の横線と皮線 １） 手掌皮膚横線： 近位手掌皮膚横線、遠位手掌皮膚横線 ２） 皮 線： 遠位指節間皮線、近位指節間皮線、手掌指節皮線 ○ 右図、同じ写真にＸ線写真を合成 ＭＰ：中手指節間関節 ＰＩＰ：近位指節間関節 ＤＩＰ：遠位指節間関節 ＩＰ：指節間関節（母指の場合） ○一般に間違われやすいですが、右図の「ＭＰ」と左図の手掌指節皮線は位置が違います。 右図「ＭＰ」は左図「Ｘ線用マーク」＝２ｍｍ切開ばね指手術における皮膚切開に一致します。   ○ 指輪も一種のランドマークです。 Ｘ線写真で見ると指輪は基節骨のほぼ真ん中にあります。 一般的に指輪の位置はＭＰ関節に近い位置と誤解される場合が多いようです。  |
◇ 低侵襲ばね指手術の要件 一般的に手術の皮膚切開は小さいに越したことはなく、経皮的ばね指手術はまさにこの流れに沿った手術です。 また手術では健康な組織や臓器を多かれ少なかれ損傷しますが、その点はばね指手術も同様です。 一般に、組織損傷や合併症が避けられない手術は低侵襲とはいえません。
○ 表の中で特に注目すべきは皮下組織の損傷です。 ○ 一般に皮下組織は重要な臓器であるとは認識されていませんが実際には活発な機能を持った臓器であり、単なる脂肪組織の貯蔵庫ではありません。 ヒトの皮膚が損傷を受けると皮下組織が直ちに活性化して癒着により損傷部位を修復しようとします。このような潜在能力を持つ皮下組織は正しく臓器そのものです。 ○ この皮下組織の機能が、時には人体に不都合をもたらします。 もし皮下組織が腱の周りの損傷されると、腱を巻き込んで癒着します。つまり程度の差はありますが、どの術式でも皮下組織と腱との癒着は避けられないことを意味します。 そして皮下組織と腱の癒着の多寡が、術後の機能回復に大きな影響を及ぼします。 ○ 内視鏡による皮下組織の損傷 内視鏡手術の利点として皮膚切開が３ｍｍ（２カ所）と小さいことが挙げられますが、皮下組織の損傷について言及されることはありません。 本来ばね指手術で開くＡ１腱鞘の長さはおよそ１ｃｍです。この１ｃｍのために、皮下組織を５ｃｍもの範囲にわたって損傷する手術は低侵襲とは言えません。 ○ 注射針による合併症 大饗医師らの論文３＊に興味深い報告があります。 エラスター針付属の皮切刀（注射針と同機能）により２０指に経皮的ばね指手術を行ってから、直ちに標準ばね指手術に切り替えて手術を遂行し、皮切針の実用性について自己評価した論文です。 ・ 腱の損傷あり ：１２／２０指、６０％ ・ Ａ１腱鞘の不完全な切開 ：１０／２０指 ・ 指の神経損傷、血管損傷 ： なし 手術した６０％に腱損傷があり、また５０％で腱鞘切開が不十分でした。 論文の結語には「．．．副損傷と不十分な切開が生じる危険性を念頭に置き．．．」とあります。 手術結果が行き当たりばったり、時の運次第あるいはまぐれによるのでは手術として不合格です。 したがって、注射針による手術も低侵襲とは言えません。 ◇ 経皮的 －用語の定義－ ばね指手術において「経皮的」の用語は本来の意味から転意して使われるため、説明が必要です。 ○ 経皮的＝per cutaneous の意味の一覧表
○ 辞書の定義： オックスフォード大学出版のOED辞書によるとpercutaneousは「皮膚を経由して」行われる処置や操作全般を指し、また医学論文で最初に使われたのは１８８７年とあります。 一般に、下記に示す多様なものが全て「経皮的」と形容されます。 ・ 皮膚にカテーテルを挿入する遠隔手術など ・ 皮膚に電極を当てて刺激を与える ・ 皮膚に薬液を塗って皮下に吸収させる ○ 手術における意味： 皮膚切開による全ての手術を指すはずですが、ばね指については小さな皮膚切開手術に限定して（転意して）使われています。 ○ さらに混乱の原因として英語圏の医学界では経皮的ばね指手術ば注射針により行われるという不文律があります。実際に、アメリカ国立衛生研究所が運営する医学図書館で「経皮的ばね指手術」の文献検索をすると、どの標題にも「注射針による手術」の説明はなく、本文を読んで初めて注射針の論文であることがわかります。 【文献検索の１例】 ○ 私は、経皮的ばね指手術について述べる際は切開刀の種類を明記する必要があると考えます。 １．「ガイドナイフによる」経皮的ばね指手術 ２．「安永式切腱刀による」経皮的ばね指手術 ３．「注射針による」経皮的ばね指手術 などです。 ○ ガイドナイフによる手術を「２ｍｍ切開ばね指手術」と名付けたのは、これらの混乱を防ぐ意味もあります。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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