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手術テクニック（詳細） （医療機関向け） このページは「２ｍｍ切開ばね指手術」を今後導入される手外科、整形外科および形成外科各医師のご参考となるように記載しました。 また、当院で手術を予定されている患者さんも予めご覧いただくことで手術進行が深くご理解いただけます。 |
本文では２ｍｍ切開ばね指手術を本法と呼び、重要項目について説明します。 １．ＬＵＲＴ試験 ２．ガイド部誘導切開 ３．ティップ・アップ手技 ４．本法のまとめ の順です。 １．LURT試験 本法ではガイド部がＡ１腱鞘の下に正確に差しこまれたか否か、エコー装置により映像として確認できます。 このようにしてガイド部の位置を判断する操作をＬＵＲＴ試験（検査）と呼びます。 ● Ａ１腱鞘下へのガイド部挿入 本法ではガイド部をＡ１腱鞘の下へ確実に差し込む必要があります。 皮膚切開の位置が適切であれば簡単に完了できるはずです。 下図の手順 ｄ の状態でＬＵＲＴ試験へ進みます。
●ＬＵＲＴ試験とエコー検査 ・ ＬＵＲＴは吊り上げ抵抗試験を意味し、Ｌｉｆｔ Ｕｐ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ Ｔｅｓｔ の頭文字です。 ・ 実際の操作としては、切開刀を軽く吊り上げてみるだけの検査です。 ・ Ａ１腱鞘は骨・関節と連続性があり、ガイド部の位置が正しければ切開刀は上へ動きません。 ・ ＬＵＲＴ試験は鋭刃刀と鈍刃刀のどちらでもできます。
２．ガイド部誘導切開 本法の最大の特徴は腱鞘切開に際して手掌の皮膚の移動性を利用する点であり、他の経皮的ばね指手術と全く異なります。 ここでは １）手術手技 ２）皮膚の移動性 について説明をします。 ● 手術手技
下のビデオは、腱鞘切開でのガイド部の動きがわかるように側面エコーをスーパーインポーズした映像です。 【症例１】 右環指ばね指、女性７２才、発症後８ヶ月（#1512） 【症例２】 右環指ばね指、女性４３才、発症後３年（#1519） ● 皮膚の移動性 切開刀の刃の長さが４ｍｍあり、Ａ１腱鞘が浅い症例ではＬＵＲＴ試験の際に刃の一部が皮膚の外に出ています。この様な場合でも皮膚の移動性を利用すれば皮膚を切らずにＡ１腱鞘だけを切ることができます。 逆説的な言い方ですが、皮膚の移動性を利用することを念頭に経皮的ばね指手術用の新しい腱鞘切開刀を設計したとしてもガイドナイフの形態以外にはあり得ません。
３．ティップ・アップ手技（テクニック） 本法の最大の特徴は手掌の皮膚の移動性を利用する点ですが、皮膚はどこまでも移動出来るわけではありません。皮膚の移動限界があるからです。 ここでは １）皮膚の移動限界 ２）ティップ・アップ手技 について説明します。 ● 皮膚の移動限界について
４．本法のまとめ １．手術に不可欠な皮膚切開 ばね指手術とはＡ１腱鞘を切開するだけの簡単な手術です。 ２．手術の確実性と安全性 皮膚切開が小さいことは早期の機能回復のための第１条件ですが、「理想的なばね指手術」と呼ぶためにはさらに重要な条件があります。 １．皮下組織の損傷 皮下組織は皮膚と一緒に切開されますが、この損傷が小さければ小さいほど理想的です。 実際の手術で切開刀の刃が皮膚から突き出ている場合もありますが、皮膚も皮下組織も余分に切る怖れはありません（上述）。
２．手術の確実性 一度の切開操作により、Ａ１腱鞘が確実に切開できること。 内部の様子を目で確かめることができない手術方法の場合、本法のように腱鞘切開がただ一度の操作で完了するのが理想的です。 手術の成功を「まぐれ」や「偶然」にたよる手術方法では困ります。 ３．手術の安全性 手術が確実に行えることは、同時に安全であることを意味します。 本法はガイドナイフを使いますので、Ａ１腱鞘の両側に伴走する神経や血管を損傷ことはありません。 もし注射針を使う手術で誤ってこれらを損傷すると指先がしびれる後遺症の原因となります。 ４．腱の損傷 Ａ１腱鞘と腱とは密着しており、これを損傷すると機能障害の原因になります。本法は腱を傷つけるおそれがありませんが、注射針などの先端が鋭利な切開刀では腱の損傷は避けられません。 ３．手術手技 １．皮膚切開 皮膚切開の長さは１ｍｍあればガイドナイフの先端を挿入することが出来ます。 触診で予測してた位置がＸ線写真の結果と違う場合があるので注意が必要です。 手のひらの皮膚にも移動性があり、Ｘ線撮影のときに鋼線マーカーと指骨の位置関係がずれることがあるからです。このようなずれは、手のひらを上にしたＸ線撮影では起こりません。 ２．モスキートによるプロ－ビング プロ－ビングの目的は２つあります。 ○ 皮下組織を分けてＡ１腱鞘までの道筋を付けることです。これによりガイド･ナイフの先端を抵抗なくＡ１腱鞘まで入れることができます。 ○ Ａ１腱鞘の状態が的確に判断できます。 腱鞘の横幅を探ることにより、必然的に正中部分の位置がわかります。 私は極細の曲がりモスキートを使いますが、先端が丸いので腱鞘を傷つけることはありません。 ３．鈍刃のガイドナイフによるＬＵＲＴ試験 ガイドナイフには「鈍刃刀」と「鋭刃刀」の２種類あり外観はどちらも同じです。ガイドナイフの先端が長さ５ｍｍのガイド部です。またガイド部の最先端は精密な曲面加工が施されていて、下記の操作でも組織を傷つけることがありません。。 最初に使うのが鈍刃刀です。 ガイド部を皮膚と垂直して、その先端がＡ１腱鞘に触れる所まで挿入します。このときガイドナイフは皮膚面と水平になる位に傾いています。 切開刀の傾斜角を変えずに、ガイド部をＡ１腱鞘の表面を滑らせながら指先方向にゆっくり移動します。 Ａ１腱鞘の端を越えた途端に、ガイド部の先端が腱を凹ませるように沈み込むのがわかります。 この位置でガイド部の移動を一旦止め、逆の方向へ腱の表面をなぞる感覚で移動させます。このとき徐々にガイドナイフの傾斜を垂直に立ててゆきます。 ガイド部が腱鞘の内側に入ったことを確かめるにはガイドナイフを軽く引っ張り上げて確認します。これを筆者はＬＵＲＴ試験と名付けました。 このとき切開刀が持ち上がる場合にはガイド部の位置が浅すぎてＡ１腱鞘に引っかかっていませんので、再操作が必要です。 ＬＵＲＴ試験の時に、エコー装置でガイド部の位置確認しますが、筆者はビデオ映像ではこれを時々省略しています。 ４．鋭刃のガイドナイフと入れ替え 鈍刃刀でのＬＵＲＴ試験が成功した後、同じ道筋から鋭刃刀に入れ替えます。鈍刃刀と鋭刃刀とが同じ外観であるのはこの為です。 鋭刃刀に入れ替えた後、エコー装置でガイド部の位置を確認します（必須の操作です）。この時、ガイドナイフの刃の一部が皮膚の上に付き出していることもありますが、エコーの探触子が傷つくことはありません。 ガイドナイフの正味の刃渡りが約４ｍｍあり、皮下組織の厚みよりも大きい場合にみられる現象です。 ５．腱鞘切開操作 これまでの操作（１．～４．）は指を伸ばして行いますが、ここでは指を曲げながら行う動的な手術手技となります。 指を伸ばしたまま腱鞘切開を行うと皮膚が固く緊張していて皮膚まで切れる可能性があります。 そこで、腱鞘切開に進む前に指を軽く曲げてもらいますが、急激に指を曲げるとガイド部がＡ１腱鞘から外れる可能性があるので注意が必要です。ＭＰ関節の曲げにつれてＡ１腱鞘が同じ方向に回転するからです。 皮膚が十分にたるんだ（移動性が出た）ところで指曲げを止めてもらい、腱鞘切開を行います。腱鞘を上に吊り上げながら平行に移動して切開を行います。この吊り上げによりＡ１腱鞘は正中で切開され、また刃が側方に迷入することはありません。 皮膚が固くて移動性が少ない場合にはこの方法だけではＡ１腱鞘を全長にわたって切開出来ない場合があります。この場合には「ティップ･アップ」テクニックにより、残りのＡ１腱鞘を簡単に切開出来ます。私は全ての症例で「ティップ･アップ」テクニックにより皮膚の余分な損傷を未然に防ぐようにしています。 ◇ Ａ１腱鞘の偏位と注意点 ○ Ａ１腱鞘に下図のように個体差があります。 ○ どの解剖図譜にも共通の事柄ですが実際に図譜を描くためには最も代表的なＡ１腱鞘パターンをただ１つに集約して描いてあります。我々医師はＡ１腱鞘の知識を主に解剖図譜から学びますが、実際のＡ１腱鞘には個体差があることを知っておくことは役に立ちます。 ○ 特に経皮的ばね指手術では「Ａ１腱鞘には多彩な形態がある」と認識して手術に臨むことが重要です。  ○ Ａ１腱鞘が２分割している症例 一方だけ切開しても手術は不完全です。頻度は少ないですが、実際のＡ１摘出標本があります。
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