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《解説》 中指ばね指（示指、環指、小指も同様） 母指以外の指は、母指よりも構造が複雑で、バイオメカニクス理解するためには解剖学の知識が必要です。 ばね指の症状と解剖学を関連づけるために母指以外のばね指分類（湯本２０１４）を提唱します。 【注】 この分類（図譜）は解剖学に忠実に基づいてはおらず、臨床症状を説明するための便宜的な分類です。 ◇簡単な解剖学（中指） 腱鞘の命名法は二通りあり、またＡ１腱鞘とＡ２腱鞘の詳細な説明は次のページにあります。 詳しい手の構造についてはＰｅｒｎｋｏｐｆの解剖図譜が参考になります。 １） ネッター解剖図譜の場合 ネッター解剖図譜では腱鞘はＡ１～Ａ５までの９つに命名されています。 この中で、腱の通過障害に関係するのはＡ１腱鞘とＡ２腱鞘です。 腱鞘と関節の名称について ２）Ｇｒｅｅｎ手術書の場合 上の図譜と比較してＣ１～Ｃ３の位置が異なり、またＣ４はありません。 またＡ１腱鞘とＡ２腱鞘の間隔も前図の場合より狭いですが、本文ではこの図を使用します。 屈筋腱は２本です。 ・ 浅指屈筋腱＝途中で２本に分かれて中節骨に付着します。 ・ 深指屈筋腱＝浅指屈筋腱の分岐部を通り抜けてから、末節骨に付着します。  |
◇腱の３カ所の結節について（湯本２０１４） |
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| 母指以外のばね指は、３カ所の結節の通過障害を基準に分類できます。。 【注】この分類は今後変わる可能性もあります。 ○浅指屈筋腱の結節 １．結節Ｄ＝真性結節、最初に出来る結節でＡ１とＡ２の間に出現する。 ２．結節Ｐ＝二次結節、結節Ｄよりも遅れてＡ１の反対側に出現する。 ○深指屈筋腱の結節 ３．結節Ｐｆ＝結節Ｄと相前後して出現する。 ※ 結節Ｐの発生機序は、浮腫で太くなった浅指屈筋腱がＡ１腱鞘に締めつけられことが原因と考えられる。 Ｄ＝Ｄｉｓｔａｌ（遠位の意味） Ｐ＝Ｐｒｏｘｉｍａｌ（近位の意味） Ｐｆ＝Ｐｒｏｆｕｎｄｕｓ（深指屈筋腱の意味） |
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| 中指ばね指の結節Ｔについて（示指・環指・小指も同様） ◇ 中指の屈筋腱は２本で、浅指屈筋腱と深指屈筋腱が隣り合って走行しています。 ◇ 浅指屈筋腱には結節Ｄが出現し、さらに結節Ｐが観察される場合もあります。 ◇ これら２つの結節は母指と同様の障害をもたらすので、同じ名称としました。 ◇ 深指屈筋腱で観察される結節Ｔを以下の映像で供覧します。 上図の「結節Ｐｆ」は結節Tと同じもので、両者ともを筆者が命名しました。 【注】2015年11月20日実施 #1982の術中エコーから命名しました。（湯本） ◇ 結節Ｔの映像により、ばね指の理解がさらに深まります。 |
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| 環指ばね指、右(#1982) 環指ばね指、右(#2195) 中指ばね指、右(#2193) 中指ばね指、左(#2072) |
二段のロッキング、Ｄ結節とＴ結節のエコー映像 ボーリング、同僚が「手術は受けるな！」と忠告？ ロッキングの整復操作で深指屈筋腱の結節Ｔを観察 指曲げで深指屈筋腱(結節Ｔ)→結節Ｄの順に弾発 |
◇ ばね指の型分類 ーＰＩＰの屈曲拘縮と通過障害ー ＰＩＰ関節が曲がったまま平らに伸びない状態をＰＩＰの屈曲拘縮と呼びｂ型とｃ型が該当します。 私は臨床経験から、拘縮の大半はｂ型でありｃ型は稀であると考えています。 ばね指手術をした後でｃ型ばね指と判明し、後日改めてＡ２腱鞘切開をした症例#1543もあります。 |
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| ａ型ばね指 結節Ｄ、結節Ｐｆによるばね指。 １） 結節Ｄと結節Ｐｆは共にＡ２を通れる（引っかからない）のでＰＩＰは平らに伸びる。 ２） 結節Ｄと結節ＰｆがＡ１を通り抜ける時に弾発やロッキングが出現する。 |
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| ｂ型ばね指 結節Ｄ、Ｐおよび結節Ｐｆによるばね指。 １） 結節ＰがＡ１の近位入口部を通れず、ＰＩＰは平らに伸びない。 ２） 結節ＤがＡ１を通れない場合は指が深く曲がらず、見かけ上は弾発やロッキングは起こらないが、局所麻酔をすると初めて症状が出現する。 |
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| ｃ型ばね指 結節Ｄによるばね指。 １） 結節ＤがＡ２腱鞘の近位入口部を通れず、ＰＩＰは平らに伸びない。 ２） 結節ＤがＡ１を通過する際に弾発やロッキングが出現する。 ３） 結節Ｐ、結節Ｐｆが合併することもあり得る。 |
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◇ ロッキングの模式図  指の側面図の四角の範囲を下の模式図で示します。 Ａ）結節Ｐｆは結節Ｄと離れています。 Ｂ）結節Ｐｆと結節Ｄが相対的に近づきます。 Ｃ）結節ＰｆはＡ１腱鞘の途中まできましたが、結節Ｄは中に通れません。 この時、反対の手で補助しながら指を深く曲げると、両方の結節がＡ１を通り抜けます。 両方の結節が少し離れていれば、ぎりぎりの状態でＡ１腱鞘を通れます。 Ｄ）最大に曲がった後、指を伸ばすると両方の結節が同時にＡ１腱鞘に入ろうとするためにロッキングとなります。 |
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◇ 結節の動きとロッキング 結節Ｄ＝浅指屈筋腱、結節Ｐｆ＝深指屈筋腱です。 |
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| ☆ 結節Ｄの動きを１）～３）の順に説明します。 １）Ａ１腱鞘とＡ２腱鞘の中間に位置しています。 ２）Ａ１腱鞘に入り、太さに余裕が少しでも余裕があればぎりぎりで腱鞘内を進むことができます。 ３）Ａ１腱鞘を通り抜けたところで、後ろから来た結節Ｐｆに追いつかれました。 ☆ 結節Ｐｆの動きを１）～３）の順に説明します。 １）Ａ２腱鞘内にあります。 ２）Ａ２腱鞘をちょうど抜けたところです。 ３）Ａ１腱鞘内を結節Ｄの少し後から進み、Ａ１腱鞘を出たところで追いつきます。 ☆ 結節Ｐｆと結節Ｄは別々であればＡ１をぎりぎり通れる太さですが、指を伸ばすときはＡ１腱鞘近位入口部に同時に入ろうとしてロッキングが起こります。 |
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◇ ロッキングの映像 １ 症例１、右中指 → ロッキングの整復操作 ２ 症例２、左環指 → ロッキングの整復操作 １年前に発症し、手術希望で来院した際の映像。３６才男性。３ 症例２の手術 左環指（#1436 再掲、ビデオ図書室） 年末を利用して手術施行。術後８日目の映像あり。４ 症例２と同人 ロッキングを伴う左中指（#852 再掲、ビデオ図書室） 既に、３年前に当院で手術を行っている。 |
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